四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告
四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告
2024年7月17日，四川省自贡高新技术产业开发区九鼎川南书城（以下简称九鼎大楼）发生重大火灾事故，造成16人死亡，39人受伤，直接经济损失2670.18万元。
事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，李强总理、张国清副总理等中央领导同志作出重要指示批示，国务院安全生产委员会对事故查处进行挂牌督办，应急管理部、国家消防救援局派出工作组现场指导火灾扑救和事故调查工作。省委、省政府主要领导第一时间作出批示，省政府主要领导赶赴现场指挥事故处置，有关省领导提出工作要求，省政府分管安办副省长连夜率领工作组赶赴事故现场指导事故救援、调查处理等工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省消防条例》等法律法规，7月18日，省委、省政府决定成立四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省政府分管安办副省长任组长，公安厅、住房城乡建设厅、商务厅、应急管理厅、省市场监管局、省总工会、四川消防救援总队和自贡市政府等单位有关同志参加，同时邀请省检察院派员参加，邀请全国火灾调查及相关领域专家参与事故调查工作。省纪委监委同步开展追责问责审查调查工作。
事故调查组认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领导同志重要批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、视频分析、检验鉴定、模拟实验、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方党委、政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
调查认定：四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故是一起因四川九鼎集团有限公司违规组织无气割作业资格人员气割拆除自动扶梯，作业现场安全管理缺失、初起火灾处置不力、消防设施未有效发挥作用、涉事建筑违法改建扩建和装饰装修，源头管理不力存在“先天性”隐患，涉事单位主体责任不落实，日常管理混乱、安全隐患长期未整改，属地有关部门监管缺位，地方党委、政府履行属地责任不到位，导致的重大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位及相关单位、自然人情况
1.四川九鼎集团有限公司（以下简称九鼎集团）
1998年11月成立，法定代表人王某，统一社会信用代码为91510300620717061N，位于九鼎大楼七层。经营范围为批发兼零售、预包装食品兼散装食品、百货等。
公司股东为王某、王某（王某之子）、朱某某。许某为九鼎集团日常管理负责人。九鼎大楼设有物业管理部、综合部和财务部。其中，物业管理部负责九鼎大楼各类设施维护及安保、保洁等工作，王某某任经理，设有保安班、保洁班、维修班；保安班人员有黄某某、何某某、王某某3人（兼消防控制室值班人员），维修班有王某某、钟某2人。（见图1）
图1 九鼎集团组织架构图
2.自贡易购喵超市管理有限公司
位于九鼎大楼负一层。其前身为自贡百福佳商贸有限公司，2020年12月8日注册成立，法定代表人张某某，公司股东为张某某、荣某、林某，店长为丁某某。
2024年6月28日，张某某、荣某、林某与王某、四川易购有只喵企业管理咨询有限公司签订股权转让合同，将全部股权转让，双方股权转让合同中约定，从合同签署之日至2024年9月10日，超市的营运管理、债权债务、安全责任等均由自贡百福佳商贸有限公司负责。
2024年7月9日，自贡百福佳商贸有限公司更名为自贡易购喵超市管理有限公司（以下简称百福佳超市）。法定代表人王某，统一社会信用代码：91510300MA682JUN7W，经营以零售业为主。
3.自贡市汇东新区圣士台球会所（以下简称圣士台球会所）
位于九鼎大楼五层。2006年4月27日注册成立，工商登记为个体工商户，经营者为朱某某，统一社会信用代码：92510300MA65Q98P47。由梁某某、朱某某、朱某、谢某某、邓某、熊某某等6人共同投资开办。经营范围为餐饮服务；烟草制品零售；台球活动；棋牌室服务；食品销售（仅销售预包装食品）。主要由谢某某负责日常管理工作，熊某某为店长。
4.刘某某等自然人
（1）刘某某，男，自由职业者，从事废旧物品回收，牵头组织动火作业人员明某某、张某、明某某、明某某、姚某某、范某某实施九鼎大楼自动扶梯拆除作业。7月17日，作业人员各自找1名帮手拆除九鼎大楼自动扶梯，其中增加动火作业人员冉某某和施工作业人员吴某某、王某某、吴某某、熊某某、范某、范某某等人，刘某某等作业人员均无特种作业操作证。（见图2）
图2 气割作业、施工人员关联图
（2）刘某某，男，自由职业者，冒用四川金盾消防设施安全检测有限公司（以下简称金盾消防公司）名义与百福佳超市签订消防维保合同。
（3）张某，男，自由职业者，负责凯泽酒店（自贡市）有限公司（以下简称凯泽酒店）装修设计。
（4）张某某，男，自由职业者，负责凯泽酒店消防设施工程设计。
5.其他相关单位
（1）自贡市高新区美吉茶餐厅（以下简称美吉茶餐厅）
位于九鼎大楼六层。2023年4月10日注册成立，工商登记为个体工商户，由胡某（与许某系夫妻关系）、荣某共同投资开办，经营者为胡某某（与胡某系兄弟关系）。统一社会信用代码为92510300MACF322J2K。经营范围为餐饮服务；食品销售；棋牌室服务等。
（2）凯泽酒店
位于九鼎大楼六层。2024年3月13日注册成立，法定代表人为吴某某。统一社会信用代码为91510300MADEJYWU9B，经营范围为住宿服务；食品销售；餐饮服务等。公司股东为吴某某、许某。
（3）自贡市华良废旧物资回收有限责任公司（以下简称华良公司）
2014年9月3日注册成立，法定代表人为喻某某，统一社会信用代码为91510303314457556Q，经营范围为废旧金属回收、加工、销售。由史秀丽负责日常管理，向刘某某等人提供违规经营、储存的气割作业用氧气和液化石油气。
（4）自贡市红玉物资有限公司（以下简称红玉公司）
2009年10月20日成立，法定代表人为邬某某，统一社会信用代码为915103046948470964，经营范围中，许可项目为危险化学品经营；一般项目为金属包装容器及材料销售。危险化学品经营许可证号为川自大审批（乙）〔2023〕002号；经营范围为氧[压缩的或液化的]、乙炔、氮[压缩的或液化的]、氢[压缩的或液化的]、二氧化碳[压缩的或液化的]、混合气（二氧化碳和氩）；发证机关为自贡市大安区行政审批局；有效期限为2023年7月27日至2026年7月26日。由邬某某（邬某某之父）负责日常管理，向华良公司销售氧气、液化石油气等。
（5）自贡市大安区盐都液化石油气站（以下简称盐都气站）
2005年6月20日注册成立，企业类型为个人独资企业，投资人为魏某某，统一社会信用代码为91510304765059784H，经营范围中，许可项目为燃气经营；燃气燃烧器具安装、维修；一般项目为五金产品零售；厨具卫具及日用杂品零售；厨具卫具及日用杂品批发。燃气经营许可证编号为大住建燃气〔2023〕1号；经营类别为瓶装液化石油气充装、销售、配送；发证部门为自贡市大安区住房和城乡建设局；有效期至2028年11月5日。由魏某某负责日常管理，为红玉公司的丙烷气瓶充装液化石油气。
（6）金盾消防公司
2012年2月8日注册成立，法定代表人为胡某某，统一社会信用代码为91510300590450633K，企业类型为有限责任公司。经营范围为消防技术服务、安防设备销售、消防器材销售等。
（7）四川省川安消防工程有限责任公司自贡第二分公司（以下简称川安消防自贡公司）
2005年10月11日注册成立，法定代表人为杨某某，统一社会信用代码为91510300779836214E，经营范围为消防器材、设备及消防设施的安装、维护、保养等。美吉茶餐厅消防工程设计、施工单位。
（8）四川金建消防工程有限公司（以下简称为金建消防公司）
2014年7月7日注册成立，法定代表人为亢某某，统一社会信用代码为915103003093923642，经营范围为建设工程施工、消防技术服务、建设工程设计等。凯泽酒店消防工程施工单位。
（二）起火建筑情况
1.建筑基本情况
九鼎大楼位于四川省自贡市丹桂大街184号，坐西朝东，东临丹桂大街，西临春华园小区，南临春华路，北临四川省川南高等级公路开发股份有限公司（以下简称川南公司）办公楼。（见图3）
图3 九鼎大楼方位图
建筑为全框架结构，占地面积3405.4平方米，竣工验收备案总建筑面积为43368.6平方米，建筑高度54.75米，地下二层，地上十五层。
负二层设计为地下车库和设备用房，负一层至五层以及六层局部区域设计为营业厅，七层至十五层设计为写字楼。整个建筑“下宽上窄”，负二层至五层呈“扇状”，六层至十五层呈“椭圆状”，在六层处形成南、北两个室外平台。
九鼎大楼负一层至五层设有长17米、宽17米的中庭。中庭西南部上下贯通（负一层至五层），东北部设有步梯和自动扶梯（负一层通至六层，步梯居中，两侧设自动扶梯）。（见图4）
图4 中庭结构示意图
建筑共设有5部疏散楼梯，分别位于建筑西北部（以下简称1号楼梯）、东北部（以下简称2号楼梯）、南部（以下简称3号楼梯）、东南部（以下简称4号楼梯）、北侧（以下简称5号楼梯）。其中，1号楼梯从负二层通往十五层，2、3号楼梯从负二层通往六层，4号楼梯从六层通往十五层，5号楼梯为室外钢架楼梯，从一层直达六层。（见图5）
图5 疏散楼梯示意图
2.建筑建设、审批情况
2001年4月1日，九鼎集团注册成立九鼎房地产开发有限公司（以下简称九鼎房产）。2002年5月31日，九鼎房产与川南公司共同出资开发，联合建设九鼎大楼，其项目立项、建设、审批名称为“九鼎川南书城”。
2002年5月，建设单位完成“九鼎川南书城”项目立项备案。2002年7月，自贡市人防办同意“九鼎川南书城”结合修建防空地下室，但九鼎房产后期未按要求建设人防工程且未缴纳易地建设费。2002年11月，原自贡市规划局办理建设规划用地许可；2002年12月，通过原自贡市公安消防支队消防设计审核，申报建筑规模为建筑层数负一层、十三层，建筑高度49.85米，建筑面积32262平方米。大楼于2003年3月开工建设。2003年5月，原自贡市建设局办理建设工程施工许可，建设规模31750平方米。
2004年3月，原自贡市公安消防支队同意该工程由原设计的地下一层、地上十三层，变更为地下二层、地上十五层。2005年3月，原自贡市公安消防支队依申请对工程负二层至六层进行消防验收。2005年9月，原自贡市规划和建设局对建设单位未按规划方案修建的违法行为予以行政处罚[8]。2006年8月、11月，原自贡市规划和建设局将建筑增加部分分两次办理工程规划许可，同意由地下一层、地上十三层，变更为地下二层、地上十五层，建筑面积增加11618.6平方米。2006年12月，原自贡市规划和建设局完成该工程建设工程竣工验收备案。
3.建筑产权、管理及使用情况
（1）产权情况
2007年1月9日，九鼎集团取得九鼎大楼《房屋所有权证》，登记层数负二层至十二层，建筑面积37600平方米；川南公司于同月取得《房屋所有权证》，登记层数十三至十五层，建筑面积5945.67平方米。
（2）物业管理情况
九鼎集团负责大楼物业管理，与川南公司签订物业服务合同，约定九鼎集团负责川南公司所属楼层的物业管理（包括公共设施设备小修、消防安全、保洁服务等内容），与百福佳超市、凯泽酒店合同约定物业服务条款，与圣士台球会所、美吉茶餐厅未约定物业服务条款。
（3）使用及租赁情况
负二层：九鼎集团用作车库及设备用房，设置有停车区、消防控制室、消防水泵房、配电房、风机房、柴油发电机房、冻库等。其中，冻库于2020年11月，租赁给百福佳超市。
负一层：2020年11月，租赁给百福佳超市，面积3437.74平方米。（见图6）
图6 负一层平面示意图
一至四层：2018年3月至火灾发生时处于闲置状态。
五层：2021年7月，南部区域租赁给圣士台球会所，租用面积1739.6平方米（见图7）；北部区域闲置，面积1479.07平方米，堆放有废弃的游艺设施以及大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。
图7 五层平面示意图
六层：2023年5月，北部区域租赁给美吉茶餐厅，租用面积400平方米，因租赁前改建扩建，实际使用面积1252.73平方米；2024年3月，中部和南部区域租赁给凯泽酒店，租用面积2610.27平方米，火灾发生时正在装修。（见图8）
图8 六层平面示意图
七层：九鼎集团办公区域。
八至十二层：租赁给29家单位作为办公场地使用。
十三至十五层：川南公司职工宿舍和库房。
（4）装饰装修情况
①百福佳超市。2020年12月至2021年1月，百福佳超市实施内部装修。期间，张某某决定分隔中庭负一层与一层，并在中庭楼梯、自动扶梯下方增设库房（杂物间）（见图9）。张某某决定使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板分隔中庭负一层与一层，安排自然人黄某某施工；荣某安排自然人荣某某搭建库房和装饰装修立柱，并口头约定安排自然人刘某某进行消防工程设计、施工。
增设库房东北隔墙墙体中间为木龙骨架，表面贴有石膏板，并设置有一铁栅栏门，门上贴有KT板；西北隔墙墙体中间为木龙骨架，表面由里向外依次贴有木板和瓷砖；西南隔墙墙体中间为木龙骨架，表面由里向外依次贴有木板和石膏板，该库房西南隔墙与中庭一立柱紧贴设置，与该立柱连接的梁和自动扶梯之间有长约1.70米、宽约0.44米的空隙（见图10）。
图9 负一层百福佳超市库房图
图10梁、柱与自动扶梯缝隙示意图
②一至四层中庭区域。该区域四周横梁、立柱（承重柱）、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板等可燃材料进行装饰装修。
③圣士台球会所。2021年7月至2021年9月，圣士台球会所实施内部装修。装修工程设计由朱某某负责，内部装修施工和消防设施工程设计、施工由朱某负责。朱某将内部装修工程交由自然人余某某进行施工，将消防工程交由黄某某以个人名义设计、施工，均未签订合同。
④美吉茶餐厅。2023年4月，美吉茶餐厅进行内部装修。未进行装修设计，装修施工单位为自贡佑泰装饰工程有限公司，未签订装修施工合同。消防设施工程设计、施工单位为川安消防自贡公司，不具备消防设施工程设计资质。
⑤凯泽酒店。2023年11月，吴某某将装修设计交由自然人张某负责，将内部装修交由零工负责，均未签订合同。2024年3月1日，开始装修。期间，许某将消防设施工程交由自然人张某某设计，未签订合同。2024年4月9日，凯泽酒店与金建消防公司签订消防设施工程施工合同。
4.建筑消防设施及相关场所消防安全情况
建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统、消火栓系统以及防火门、防火卷帘等消防设施，消防控制室和消防水泵房设在建筑负二层，4号疏散楼梯未设置机械加压送风的防烟设施，中庭设置的机械排烟系统不符合标准，自动扶梯下方未设自动喷水灭火系统。百福佳超市、圣士台球会所、美吉茶餐厅的区域火灾自动报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，且圣士台球会所区域火灾自动报警控制器处于关闭状态。
火灾发生时，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，消防水泵控制柜处于手动状态；中庭防火卷帘一层全部、六层1樘被拆除，二层全部、三层四层各2樘、五层1樘处于未下降状态；中庭设置的机械排烟系统未启动；六层防烟楼梯间前室被拆除，无正压送风系统；2号、3号疏散楼梯未设置防烟楼梯间前室，2号疏散楼梯的负二层至五层及3号疏散楼梯每个楼层的疏散门宽度为1米（原设计宽度为1.80米），3号疏散楼梯在一层未设置直通室外的安全出口，4号疏散楼梯未设置机械加压送风设施，未直通一层，且在五层屋面搭建建（构）筑物后，通至六层室内。
2021年12月9日，百福佳超市通过公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，其规模符合四川省消防安全重点单位界定标准，但未自行申报。2022年至2024年，自然人刘某某盗用四川金盾消防设施安全检测有限公司印章，并冒用该公司名义与百福佳超市签订《消防系统维护保养合同》。美吉茶餐厅未申请公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，圣士台球会所、美吉茶餐厅无消防设施维护保养单位。
（三）自动扶梯拆除作业情况
2024年6月5日，许某与王某商议将负一层超市搬至一层，王某提出为扩大经营面积，需拆除负一层至一层以及一至二层之间的4部自动扶梯（上行、下行扶梯各2部，已于2019年12月27日办理停用手续），经多次商谈，许某经请示王某同意后，双方于7月13日签署租赁协议，并确定拆除自动扶梯由九鼎集团负责。
许某将拆除自动扶梯交由朱某某办理，朱某某提出两套拆除方案：一是采用整体吊装拆除方式，九鼎集团需向拆除方支付2万元；二是现场切割后当废品出售，九鼎集团可得2万元。许某决定由废品回收单位进行拆除回收，朱某某负责联系落实。在朱某某的居间联系下，7月15日经王某、许某同意，九鼎集团将拆除工程发包给自然人刘某某，朱某某随后联系刘某某，商定以总价3.12万元的价格拆除回收4部自动扶梯。其中，2万元交九鼎集团，1.12万元私下给朱某某个人。
7月15日，刘某某与王某某签订《九鼎商家装修协议》，并支付0.5万元安全保证金。当日开始，刘某某组织姚某某、明某某、张某、明某某、明某某、范某某等6人，使用华良公司违规经营、储存的氧气和液化石油气，由刘某某、明某某分别自行携带气割枪，在超市营业期间、未办理动火审批手续、不具备动火作业条件的情况下，采取气割作业的方式拆除自动扶梯。刘某某负责气割拆除一层东北侧自动扶梯，明某某负责气割拆除一层西南侧自动扶梯，姚某某、范某某、明某某负责搬运金属废品。期间，经许某同意后，还对一层中庭8樘防火卷帘进行拆除，由张某、明某某负责实施。期间，气割产生的高温曾多次引燃自动扶梯踏步下面的油渍（机油、润滑油）和侧面包装的木板等可燃物，作业人员仅使用盆装水扑灭。
7月16日中午，圣士台球会所人员向王某某反映拆除作业烟气大、味道臭，王某某将此事告知许某，两人要求刘某某等人增加风扇吹烟，刘某某等人仅增加两台风扇，未再采取其他措施。
（四）事故发生经过
2024年7月17日，为加快拆除自动扶梯作业进度，刘某某安排作业人员各自找1名帮手，气割作业、施工人员增至14人。刘某某、明某某、张某负责气割拆除自动扶梯，明某某、冉某某负责气割拆除防火卷帘，其余人员负责搬运金属废品。
17日8时许，施工作业人员陆续到达九鼎大楼，进场作业。12时，午休，13时30分许返回继续作业。
17日16时许，刘某某离开九鼎大楼，和明某某、范某某、冉某某去华良公司处理自动扶梯废品，刘某某离开后张某接替其位置继续作业。18时08分37秒，百福佳超市库房东北面门帘出现火光映射。18时09分许，刘某某等人返回九鼎大楼；此时，正在切割西南侧自动扶梯靠近中间立柱金属板的明某某，发现靠近其作业点的立柱下方有火并呼喊“着火了”，随即刘某某、张某等人也发现相同位置有火，明某某与明某某、明某某、张某使用干粉灭火器和少量盆装水灭火，但处置未果。18时09分13秒，百福佳超市火灾探测器报警。18时11分11秒，超市员工李某某听到警报后到库房查看，发现正对门帘左前方的深处位置火势很大。11分19秒，烟气已通过中庭和楼梯间竖向蔓延至五层闲置区域和圣士台球会所顶部，随后会所在场人员发现顶部烟气。11分50秒，超市员工某某拨打“119”电话报警。11分55秒，烟气蔓延至六层美吉茶餐厅通道，12分35秒，美吉茶餐厅区域火灾报警系统报警，13分01秒，建筑六层室内通往平台的开口处出现大量浓烟，并伴有火舌卷出。13分05秒，邓某打开圣士台球会所通往毗邻闲置区域的门观察火情，返回后未关闭该门，致使闲置区域的大量高温烟气快速涌入会所。14分许，现场作业人员陆续携带气瓶等作业设备、工具离开大楼。
火灾发生时，九鼎大楼内共201人。其中，负一层14人被救援人员疏散至安全地带，六层美吉茶餐厅30人被工程举高车和举高消防车救援，七至十五层22人被举高消防车救援，9人被消防搜救人员救援，自行逃生110人。截至18日02时30分，现场搜救完成。此次事故共造成16名人员遇难，死亡人员均位于大楼五层，其中1号疏散楼梯间1人、西北部电梯内1人，圣士台球会所西部厨房3人、西部2号雅间3人、东南部办公室8人。（见图11）
图11 五层人员死亡位置示意图
（五）拆除作业气割用气来源情况
2024年7月6日、7月12日，盐都液化气站利用违规连接的非法充装枪，分两次向红玉公司自有的19个丙烷气瓶充装液化石油气。红玉公司将其中3瓶出售给华良公司。7月15日，华良公司向刘某某提供违规经营、储存的氧气及非法充装的液化石油气。
（六）事故现场情况
建筑负一层至六层不同程度过火，七层至十五层未过火。负一层中庭区域过火，自动扶梯和框架结构步梯区域过火，呈现建筑中部向四周蔓延的痕迹特征。一层至四层均呈现火势以建筑中庭、自动扶梯、步行梯为中心向四周蔓延的痕迹特征。五层空置区域地面有较厚的塑胶残留物，圣士台球会所内主要过火区域为靠近中庭部分，其余区域主要是高温烘烤和烟气痕迹。六层美吉茶餐厅主要过火区域为靠近中庭部分。
在中庭负一层东北部自动扶梯踏步处有1把气割枪，在中庭一层东部有1个氧气瓶（见图12）。中庭南侧一层至二层自动扶梯距二层开口4.55米处有气割作业痕迹，在其下方库房内提取到多枚金属熔渣（见图13）。负一层中庭楼梯下部库房西南侧上方横梁与自动扶梯之间存在间隙，横梁两侧及下表面水泥受热炸裂程度自下而上逐渐减轻。自动扶梯底部钢板切痕西南端、横梁与自动扶梯的间隙和超市库房衣物上部烧蚀凹坑三处处于同一垂线（见图14）。经现场勘验，综合分析认定起火点位于负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内西南侧立柱下部堆放衣物处。
图12 现场发现气割枪及氧气瓶
图13 现场气割作业痕迹及下方库房金属熔渣
图14 扶梯底部钢板切痕、横梁与扶梯的间隙和衣物位置示意图
（七）人员伤亡及直接经济损失情况
火灾过火面积约5929平方米，共造成16人死亡、39人受伤。根据《火灾损失统计方法》（XF185-2014）统计，火灾直接经济损失共计2670.18万元。
（八）事故应急处置及评估情况
1.初期处置情况
2024年7月17日18时许，刘某某、明某某等人发现立柱下部有火，使用干粉灭火器和气割作业冷却用水处置未果，随即转移气割用的气瓶和焊枪等工具离开现场。18时09分13秒，百福佳超市内火灾探测器报警，18时10分20秒，应急广播开始播放疏散提示信息。18时11分50秒，超市员工拨打“119”电话报警，并切断超市电源，组织人员疏散，超市未组织对初起火灾进行扑救。九鼎集团消防控制室当日仅保安何某某值班，事发前正在巡查百福佳超市，听到超市火灾探测器报警以及广播播放的疏散提示信息后，离开超市并向九鼎集团物业部经理王某某、九鼎集团日常管理负责人许某电话报告超市发生火灾，未组织扑救初起火灾。
2.信息接报情况
2024年7月17日18时11分50秒，自贡市消防救援支队指挥中心接到首个报警。18时13分、16分，自贡市政府总值班室、市委值班室分别接到市民电话报告九鼎大楼有火情发生，随即向自贡高新区、自贡市应急管理局、自贡市消防救援支队核实情况。18时24分，自贡市消防救援支队向四川消防救援总队指挥中心电话报告现场情况。18时31分、35分，自贡市应急管理局向应急管理厅指挥中心报告发生火情。18时57分，自贡市委、市政府调度核实各方情况后向省委值班室、省政府总值班室电话报告。19时25分、29分，自贡市委、市政府分别向省委值班室、省政府总值班室书面报告。
3.应急救援和善后情况
事故接报后，省委、省政府和自贡市委、市政府及应急管理、消防救援等相关部门和自贡高新区管委会相关领导立即赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织消防救援、应急管理、公安、卫健等相关部门及街道开展处置工作。17日18时19分，第一批消防救援力量8车25人到达现场。后续增援力量54车209人陆续到达现场。17日22时20分扑灭明火。18日02时30分完成搜救工作。
事故发生后，自贡市迅速成立“一对一”工作专班，及时救治受伤人员，安抚遇难人员家属，主动发布人员搜救和伤亡情况。
4.应急处置评估情况
事故发生后，各级党委、政府和相关职能部门及专业救援力量坚持安全、科学、高效原则，密切协作，克服了火灾蔓延快速猛烈、大量人员多点被困、自动消防设施未保持完好有效等不利因素影响，调集优势资源，全力灭火救人，降低事故损失，控制社会影响。整体救援行动应急响应及时、现场组织科学、指挥协调有力、救援行动迅速、伤员救治有效、善后处理有序。
经调查，刘某某等人逃离现场时，未及时拨打“119”电话报警，未向九鼎集团物管部报告，也未通知大楼内部人员疏散。九鼎集团发现百福佳超市起火后，未第一时间向大楼内相关单位通报火情、未协助提供救援信息，初期应对措施不力。百福佳超市在发现火情后，未开展初起火灾扑救。圣士台球会所火灾发生时未有效组织人员逃生。
二、事故原因认定分析
（一）起火原因分析认定
经调查询问、现场勘验、视频分析、调查实验和检验鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，综合分析认定起火原因为：九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。
（二）蔓延扩大原因分析
一是初起火灾处置不当。气割作业现场监护措施不到位，作业人员发现起火后，未第一时间报警和通知九鼎大楼物业管理部门，未使用室内消火栓等设施有效灭火，仅使用干粉灭火器和少量盆装水处置，未果后逃离九鼎大楼。百福佳超市员工发现火情后，虽第一时间组织人员疏散，但未组织初起火灾扑救，延误了最佳处置时间；起火时，九鼎大楼只有保安兼消防控制室值班人员1人在场，未组织扑救初起火灾。二是违规使用存放可燃物加大火灾荷载。百福佳超市违规设置库房，并堆放可燃物；在中庭西南部使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作为负一层与一层之间的分隔材料，并将该区域作为商品售卖区。九鼎大楼中庭区域内的横梁、立柱表面，步梯和自动扶梯底部及侧面均使用多层木质板材、KT板、铝塑板等可燃材料贴覆。圣士台球会所采用地毯、多层木质板材等可燃材料进行装饰装修，五层闲置区域堆放大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。过火区域火灾荷载大，起火初期火势即呈跳跃式发展、迅速蔓延。三是烟囱效应加剧火势蔓延。中庭建筑结构形成烟囱效应，火势迅速由九鼎大楼中庭负一层向上发展，且由于中庭五层西北部防火卷帘未降落，火势从该部位蔓延至五层闲置区，并引燃堆放在该区域的可燃物，造成火势进一步扩大并向五层其他区域和六层蔓延。四是消防设施未有效发挥作用。九鼎大楼更换的消防控制室主机与大楼原火灾报警系统的火灾探测器等系统组件不匹配，导致排烟设施、声光报警、应急广播、防火卷帘、消防水泵等不能联动控制。负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，中庭火势未能得到有效控制；大楼中庭防火卷帘一层全部、六层1樘被拆除，二层全部、三层四层各2樘、五层1樘处于未下降状态，导致火势由中庭向其他区域蔓延；九鼎集团将消防水泵控制柜调至手动状态，火灾发生后无法自动启动消防水泵，值班人员也未前往水泵房手动启泵，导致自动喷水灭火系统动作后无法及时补水。五是源头管理不力形成“先天性”安全隐患。九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，形成了“先天性”隐患，增加了火灾风险。九鼎集团和使用、经营单位在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，均未依法依规主动申报，装修源头管理不力，造成新的“先天性”隐患，叠加耦合进一步降低了建筑消防本质安全水平。
（三）造成人员伤亡原因分析
一是火场温度高。数值模拟结果显示，百福佳超市库房内可燃物大面积燃烧，热释放速率迅速增长，在火灾发生后的237秒时，大楼二层区域平均温度500℃；有人员死亡的逃生楼梯和五层厨房、二号雅间及办公室区域，在1000秒内最高温度分别达到200℃、124℃、224℃、150℃，均超过成年人耐受阈值（60℃）。二是烟气毒性强。聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板分隔材料、摆放的商品及库房内的物品，起火建筑内多层木质板材、铝塑板、KT泡沫板等装饰装修材料以及自动扶梯的橡胶构件、机油、润滑油，其他楼层内遗留的橡胶、塑料等可燃物，在起火后产生大量高温有毒有害烟气。三是防排烟能力弱。火灾发生后，高温有毒烟气迅速扩散至九鼎大楼中庭顶部，由于九鼎大楼火灾自动报警系统损坏，丧失联动功能，中庭设置的机械排烟系统未启动，中庭不排烟致使烟气积聚并通过防火卷帘开口处及未封堵的部位向五层、六层迅速横向蔓延，影响了五层及以上楼层人员疏散逃生。圣士台球会所与中庭之间的防火卷帘顶部未封堵，导致烟气快速涌入会所；会所内各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵，厨房未进行防火分隔，加之会所未设置排烟设施，烟气快速进入各房间及厨房等部位，造成被困人员吸入高温有毒烟气死亡。四是疏散条件差。九鼎大楼1号疏散楼梯五层前室防火门未关闭，导致烟气快速涌入该楼梯间，造成2人分别在楼梯间和电梯内死亡，五层及以上人员无法通过该楼梯安全疏散。3号疏散楼梯系圣士台球会所唯一的逃生路径（其余出口被高温烟气封锁），不符合《建筑设计防火规范》要求，首层不能直通室外，圣士台球会所进入该楼梯的安全出口宽度由原设计1.80米减至1米，且平时设置投影幕布遮挡、内部上锁，导致少有人员通行使用，圣士台球会所顾客和大部分员工不知晓该逃生路径，火灾发生后仅有2名员工带领5名顾客通过此路径逃生，圣士台球会所内14名遇难者中有7名是该场所员工；火灾发生前，该处安全出口处于锁闭状态。监控视频显示，17时45分许，会所日常管理负责人谢某某（火灾中死亡）将该处安全出口锁闭。五是人员未及时疏散。百福佳超市库房内未设置火灾探测器，无法第一时间探测到火灾信号；气割作业人员发现火灾后，未第一时间通知大楼物业管理部门，也未采取有效办法通知其他楼层人员逃生；百福佳超市安装的区域火灾报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，九鼎大楼火灾自动报警系统损坏，无法联动报警，导致该区域火灾报警系统报警后其他楼层不知情。圣士台球会所区域火灾报警系统控制器停用，无法实现早期预警功能；现场人员发现烟气时，也没有在第一时间进行疏散，丧失疏散逃生时机。
（四）相关检测及模拟实验情况
1.检测鉴定、技术分析情况
经应急管理部四川消防研究所鉴定，在库房西南侧立柱下部区域提取金属熔渣，在其上方距地面6.8米处提取自动扶梯桁架及底板材料，二者检出的主要元素一致。
经应急管理部四川消防研究所对现场提取与火灾现场相同的6种检材（装饰泡沫、铝塑板、多层木板、泡沫板、泡沫夹芯彩钢板、高密度隔板），开展毒性测试实验、氧指数测试、烟密度测试、垂直燃烧测试。其中多层木板释放出的有毒气体浓度最高，一氧化碳6580μL/L、氰化氢925μL/L、二氧化硫354μL/L、二氧化碳43803μL/L。装饰泡沫氧指数最低为19vol%；装饰泡沫产烟密度最大，最大烟密度为72.2%，烟密度等级为54.5；装饰泡沫、多层木板、泡沫板、泡沫夹芯彩钢板泡沫芯材和高密度隔板泡沫芯材的燃烧等级均为NR（无级）。
2.尸体检验鉴定情况
经公安机关尸体检验及实验室检验，16名死者血液中碳氧血红蛋白饱和度均超过39%，其中4名死者血液中检测出氰离子。
3.模拟实验情况
通过现场单一物品引燃、小尺寸燃烧、全尺寸燃烧等模拟实验，使用氧气、液化石油气对自动扶梯金属底板材料进行气割作业时，金属表面最高温度可达1700℃以上；在6.8米高度气割作业时，喷溅掉落的高温熔渣均能在短时间内分别引燃纸张、衣物、扫把、纸箱等物品。实验过程中的火势发生、发展、蔓延现象与火灾现场监控视频记录的现象基本吻合，实验后核心部位形成的燃烧蔓延痕迹特征与火灾现场痕迹特征基本吻合。
三、调查发现的主要问题
（一）企业主体责任方面
1.九鼎集团
（1）未建立健全并落实安全生产制度机制。未建立和落实全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产和消防安全的责任人员、责任范围和考核标准，主要负责人长期不履行安全生产法定职责，实际负责人亦未履行安全生产职责，未依法配备专职或兼职安全生产管理人员；未制定安全生产、消防安全相关规章制度、操作规程；长期未依法开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，未依法开展防火检查；消防控制室值班制度不落实，长期仅安排1名未取得相应等级消防行业特有工种职业资格证书的人员在消防控制室值班，并安排值班人员同时承担监控值守、楼层巡查、停车场管理等工作。
（2）违法实施动火气割作业。未建立并执行单位动火审批制度和操作规程。委托未取得焊接与热切割特种作业操作证的人员气割拆除自动扶梯；动火气割作业前，未对作业现场进行安全风险辨识，未依法制定动火作业安全防范措施，未按相关规定对动火作业进行内部审批和现场确认，未安排专人进行现场安全管理，野蛮施工，擅自拆除防火卷帘；作业现场未配备足够的灭火设备，仅采用人工水盆端水滴浇的方式防范失火；未完全清理作业周围可燃物品；未进行安全技术交底，并向作业人员说明动火作业的危险因素、作业安全要求和应急措施。违规在营业期间动火施工，未对动火区与营业区进行防火隔离，发现前述违规动火作业行为后未及时制止、纠正。
（3）消防安全隐患长期不整改。部分防烟楼梯间未设置前室和防烟设施，自动扶梯底部未设置自动喷水灭火系统，中庭设置的机械排烟系统不符合国家标准。火灾自动报警系统损坏，消防水泵无法联动，消防水泵控制柜处于手动状态，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态。中庭四周横梁、立柱、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板等易燃材料装饰装修。
（4）违规改建搭建。违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线；违规拆除4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室；在建筑外立面设置户外广告牌遮挡自然排烟窗。
（5）物业管理严重缺失。未按规定向相关部门办理物业服务登记；在相关租赁业主未按规定办理建筑装修工程消防设计审核和验收等行政许可的情况下，仍继续租赁、放任经营；长期未依法对相关承租单位的安全生产进行统一管理和安全检查；未依法履行自动扶梯报废义务，没有确保自动扶梯去功能化过程安全；停用电梯未按规定采取保护措施；2018年7月22日之后，未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。
（6）安全培训演练工作不落实。长期未开展日常安全教育培训，管理人员和职工不了解消防安全设施设备的配备、使用和事故防范处置措施，不清楚存在的消防安全风险、隐患；未建立安全生产教育和培训档案；安排未取得特种作业操作证的人员从事电工作业。未依法开展事故应急救援预案管理，未按规定根据场所实际制定生产安全应急救援预案，并组织开展应急救援演练；火灾发生时，未将电梯直驶至首层。
2.百福佳超市
（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未与内部装修施工方签订书面合同；交由无资质主体实施装修工程和消防设施改造工程设计、施工，未与施工方签订书面合同。
（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。装修改造时未按规范设置防火分区；违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作分隔；在中庭的楼梯、自动扶梯下方违规增设库房和营业区域；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。
（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。符合消防安全重点单位界定标准但未主动申报；防火检查、安全培训和应急疏散演练落实不到位；未落实自贡市商场企业安全生产管理责任清单；发现火灾后，未按照灭火和应急疏散预案组织实施初起火灾扑救。
3.圣士台球会所
（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案。未与内部装修施工方签订书面合同，装修工程和消防设施改造工程交由无资质主体设计、施工。
（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。圣士台球会所与毗邻闲置区域未进行有效防火分隔；厨房未按规范进行防火分隔；各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵；未设置排烟设施；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；违规采用地毯、多层木质板材等可燃材料装饰装修。
（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。未制定安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织开展员工安全培训和应急疏散演练，未定期开展防火检查；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养，停用区域火灾自动报警系统；锁闭3号楼梯间安全出口；火灾发生后，未及时有效组织疏散逃生。
4.美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未组织开展员工安全培训和应急救援演练；消防设施改造工程设计交由无资质主体设计；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。
5.凯泽酒店
（1）未履行建筑施工法定义务。未按规定办理建筑工程施工许可；未与内部装修施工方签订书面合同；装修工程交由无资质主体设计、施工，消防设施工程设计交由无资质主体设计。
（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。未采用不燃烧体隔墙将施工区与美吉茶餐厅经营区进行防火分隔；违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线；违规拆除4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室。
6.川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质，从事美吉茶餐厅消防设施工程设计工作；未将其施工安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。
7.金建消防公司。对承接的凯泽酒店消防工程，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。
8.气割作业人员。违法违规动火作业。作业人员未取得《特种作业操作证》（焊接与热切割作业）进行气割作业；未经审批现场动火作业、拆除防火卷帘；负责人未在作业现场设置现场管理和安全监督人员，未采取措施限制火源以免发生火灾；发现火情后未及时报警并通知九鼎大楼物业管理部门。
（二）部门监管责任方面
1.住房城乡建设部门
（1）自贡高新区城市建设和管理执法局
对辖区住房城乡建设行业领域安全风险研判不足。2022年以来，履行装饰装修工程消防验收备案职责不到位，仅办理装饰装修消防验收3件、备案3件；未履行房屋建筑施工领域小散工程和零星作业安全监管职责，辖区装饰装修工程施工许可未办理过1件。开展建筑施工领域“打非治违”工作不力，长期对百福佳超市、圣士台球会所未依法办理装饰装修施工许可和消防验收备案，凯泽酒店未依法办理装饰装修施工许可，美吉茶餐厅未依法办理消防验收备案失察漏管，导致百福佳超市、圣士台球会所等经营单位使用不符合标准规范的材料进行装饰装修。未对川安消防自贡公司不具备消防设计资质承接消防设计项目、金建消防公司不按规范施工等行为进行监管。督促指导物业服务人实施物业管理不力，对公共既有建筑产权人实施的物业管理行为未进行监管，落实消防安全管理和消防安全隐患排查治理主体责任有缺项，对九鼎大楼物业服务人违规实施动火作业失管失察。
（2）自贡市住房城乡建设局
未全面研判辖区住房城乡建设行业领域安全风险。督促指导自贡高新区城市建设和管理执法局落实装饰装修工程、消防和物业管理行业领域安全监管职责不到位，未有效组织开展建筑施工领域“打非治违”工作，对自贡高新区城市建设和管理执法局未办理九鼎大楼内相关单位装饰装修工程施工许可、未进行消防设计审查及验收备案以及存在的相关消防工程设计主体无资质和不按规范施工监管不到位等问题失察。
2.消防部门
（1）自贡高新区消防救援大队。组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治等工作不力，未掌握九鼎大楼内圣士台球会所、美吉茶餐厅等经营场所消防安全情况。履行辖区消防安全监督管理和执法不力，在百福佳超市申请办理公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查中，未发现防火分区设置违规、使用不合规定的装修材料等问题。在2次对百福佳超市开展的“双随机”检查中未发现中庭下方设置库房、搭设泡沫夹芯彩钢板等消防安全隐患，对百福佳超市消防设施维护保养方面存在的问题失察。未督促百福佳超市申报并纳入消防安全重点单位进行监管。
（2）自贡市消防救援支队。对辖区消防安全风险分析研判不到位，组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治等工作不到位，督促指导有关行业部门和县区开展消防安全隐患排查整治不到位。监督指导高新区消防救援大队履行消防监管职责不到位，对高新区消防救援大队实施的百福佳超市公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查和消防安全重点单位监管中存在的问题失察。
3.商务部门
（1）自贡高新区经济运行局
履行商贸行业安全管理职责不力，对辖区商贸行业安全风险研判不到位，经营单位底数不清、情况不明，行业管理范围界定不清，未将九鼎大楼纳入商业综合体进行管理。组织开展重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动工作不力，未督促九鼎大楼切实落实企业安全生产主体责任，未督促九鼎大楼相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度，对商贸行业领域无证动火作业、营业期间动火作业失管失察。自2022年起对百福佳超市共检查了17次，未发现百福佳超市存在使用易燃可燃材料违章搭建库房等安全隐患，导致上述安全隐患长期存在，行业管理失职缺位。
（2）自贡市商务局
督促指导自贡高新区经济运行局履行商贸行业安全管理职责不力，对辖区商贸行业安全风险研判不到位，开展重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动工作不深不细。未针对重点领域和突出安全隐患开展检查，对商贸企业存在的火灾隐患失察。近年未组织对九鼎大楼开展安全检查，对九鼎大楼长期存在的消防安全问题隐患失管失察。
4.自贡市市场监督管理局高新分局
对辖区停用电梯底数不清、安全风险研判不到位，组织开展电梯安全筑底三年行动、电梯安全专项整治行动不力，未指导督促九鼎大楼等电梯使用单位开展安全隐患自查自纠工作。电梯停用、报废、注销全链条监管不严，未将停用电梯纳入年度常规监督检查计划，电梯安全监管工作存在盲区。对九鼎集团未依法履行特种设备管理义务督促指导不力。
5.自贡高新区社会事业局
对辖区体育经营活动行业安全风险研判不到位，未全面落实体育经营活动行业安全监管责任，未将圣士台球会所纳入体育行业安全监管范围，对圣士台球会所存在的消防安全问题隐患失管失察。
6.自贡高新区城管执法大队
履行违法建设治理工作职责不力，未牵头建立健全高新区违法建设防控治理责任制和排查工作制度，未有效统筹、指导高新区违法建设排查巡查工作，组织所属中队开展违法建设排查有盲区，督促、指导相关街道、社区的违法建设日常巡查工作不力。对九鼎大楼负一层、六层的违章搭建失管失察。
（三）地方属地责任方面
1.丹桂街道党工委、办事处
未按规定定期组织研究消防安全管理工作，班子成员安全职责不明确，未严格督促社区及网格员落实安全及消防巡查制度。履行属地安全及消防管理职责不力，未严格落实“零装、小装”施工作业管理责任，未督促九鼎大楼相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度。落实高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治工作不力，开展消防安全隐患排查治理工作不到位，对圣士台球会所锁闭3号楼梯间安全出口，九鼎大楼、凯泽酒店违规改建搭建等问题失管失察。
2.高新区党工委、管委会
安全发展理念树立不牢，防范化解重大风险意识不强，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求不到位。辖区电梯全链条、全生命周期安全监管职责不清，存在监管盲区。未有效督促城市建设和管理执法、经济运行、社会事业、市场监管、消防等部门和丹桂街道履行行业领域和属地安全监管职责。对街道社区基层安全监管能力建设重视不够，基层安全监管力量薄弱。组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等工作不力，对九鼎大楼及相关经营单位长期存在的消防安全问题隐患和违规施工改造、动火气割作业等问题失管失察。
3.自贡市委、市政府
贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述有差距，防范化解重大风险意识不强，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求不到位，责任压力传导层层衰减。督促指导高新区和市级部门推进高层建筑重大火灾风险专项整治、重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等工作不力，对高新区和市级相关部门履职不力等问题失察。
（四）调查发现的其他问题
1.九鼎大楼建设期间存在未取得施工许可证，未批先建；使用“阴阳”图纸审查、验收；随意加建、扩建；未取得消防整体验收、未建设人防工程且未补缴易地建设费的情况下完成竣工验收及备案，并取得房屋所有权证；不按施工技术标准和经审查合格的施工设计文件施工，在主体建设、机电安装、构件设置等施工内容中违规减项，部分消防设施设备不符合国家技术标准要求等问题。
2.华良公司超出核准登记的经营范围从事经营活动，违法经营、储存危险化学品，未办理收购废旧金属备案等问题；红玉公司超出核准登记的经营范围从事经营活动，违法储存、经营、运输危险化学品等问题；盐都气站在销售过程中，将液化石油气充装到不符合安全技术要求的非自有气瓶（丙烷气瓶），违规加装非法充装枪，严重违反操作规程进行充装作业等问题。
四、对有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取强制措施人员
刘某某、明某某、张某、明某某、冉某某（违规动火作业人员），范某某、姚某某、明某某（现场施工作业人员），九鼎集团法定代表人王某，九鼎集团日常管理负责人许某，九鼎集团物业部经理王某某，九鼎集团电梯业务实际负责人朱某某，圣士台球会所经营者朱某某，圣士台球会所投资人朱某，圣士台球会所投资人、店长熊某某，圣士台球会所投资人、财务人员梁某某，百福佳超市法定代表人张某某，百福佳超市店长丁某某，百福佳超市消防工程设计、施工、维保负责人刘某某等19人涉嫌重大责任事故罪，司法机关已采取强制措施。
（二）有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责审查调查组。
（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚
1.相关责任单位处理建议
（1）九鼎集团。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急
管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（2）百福佳超市。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（3）圣士台球会所。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（4）美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案，未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。
（5）凯泽酒店。未按规定办理建筑工程施工许可，装修工程交由个人设计、施工，消防设施工程交由个人设计，施工现场未采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施，擅自拆除消防设施，擅自改变建筑物防火条件。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。
（6）川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质从事设计工作，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局依法给予行政处罚。
（7）金建消防公司。未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、依法给予行政处罚。
2.相关责任人员处理建议
（1）荣某。百福佳超市投资人。履行投资人安全管理职责不力；安排搭建库房和装饰装修立柱，让不具备相关资质的自然人进行消防工程设计、施工。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定给予行政处罚。
（2）何某某。九鼎集团消防控制室当班值班员。未取得消防职业资格在消防控制室值班。涉嫌违反《四川省消防条例》等有关法律法规，建议由自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。
（3）吴某某。凯泽酒店法定代表人。主要负责人未履行安全生产管理职责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议由自贡市应急管理局依法给予行政处罚。
（4）张某。凯泽酒店装修设计者。以个人名义承接装修工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。
（5）张某某。凯泽酒店消防设施工程设计者。以个人名义承接消防设施工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。
（四）其他处理建议
1.建议责成自贡市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；自贡高新区党工委、管委会及自贡市相关部门向自贡市委、市政府作出深刻检查；自贡高新区相关部门向自贡高新区党工委、管委会作出深刻检查。
2.九鼎大楼在建设期间有关企业及人员存在的违法违规问题；九鼎集团安保班员工王某某、黄某某（2人事发当天不值班）未依法取得消防职业资格在消防控制室值班，维修班员工王某某未取得相应资格从事电工作业的问题；有关部门在九鼎大楼建设期间、建成后长期运营涉及执法不力，川安消防自贡公司和金建消防公司无资质进行消防设计、施工和降低消防施工质量等方面履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
3.城管部门2015年承办九鼎大楼六层违法建设行政处罚案件，至火灾发生时未执行行政处罚决定的问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
4.华良公司、红玉公司、盐都气站在经营过程中存在的违法违规问题；华良公司员工曾崇俊无特种作业操作证实施气割的问题；自贡市应急管理、住房城乡建设等有关部门在危险化学品、城镇燃气领域暴露出的履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
5.2022年至2024年，刘某某冒用不具备从业条件的四川金盾消防设施安全检测有限公司名义从事百福佳超市消防维保活动的问题，建议移交自贡市政府、自贡市消防救援支队依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
五、事故主要教训
（一）防范化解重大风险意识薄弱，统筹发展和安全有差距。习近平总书记反复强调，各级党委和政府特别是领导干部要牢固树立安全发展理念，坚持底线思维，增强忧患意识，提高防控能力，切实防范化解重大风险。此次事故暴露出，自贡市各级党委、政府及有关部门，特别是一些领导干部没有认真践行“人民至上、生命至上”理念，对“三管三必须”的认识和贯彻有差距，落实“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”不力，属地管理和行业监管不同程度存在失位缺位问题。全国各地已发生多起因违规动火动焊引发的重特大火灾事故，省委、省政府和省安委会多次作出强调部署，但自贡市及自贡高新区未深刻汲取事故教训，缺乏将风险化解在源头的坚定决心，没有采取防范应对的硬措施，致使风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制运行失效。其根本原因在于学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不深刻，落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求不坚决，没有系统研判安全生产和消防工作形势，没有守住安全底线。
（二）安全生产主体责任落空，装饰装修和动火作业等方面违法违规行为突出。生产经营单位是安全生产和消防安全的责任主体，必须将安全责任层层压实到各岗位、各环节、各人员。此次事故暴露出，涉事相关企业触碰法律红线底线，安全生产主体责任落空，安全责任体系和制度形同虚设，日常安全管理和培训演练敷衍了事，违法违规建设、改建扩建、装饰装修及动火作业等。九鼎集团在建设中使用“阴阳”图纸、未批先建、随意调规等问题突出；对一栋数万平米高层公共建筑，仅配备3名保安实施安全管理，未委托具备从业条件的消防技术服务机构开展消防设施维保，安全防护体系薄弱；为谋小利，无视动火审批制度，在百福佳超市营业期间聘请无资质人员，开展自动扶梯拆除动火作业，且未落实现场安全管理，未遵守操作规程，未采取安全措施，导致事故发生。百福佳超市在自动扶梯下方违规搭建库房存放可燃物，在负一层中庭上空违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板进行分隔，导致火灾快速蔓延。圣士台球会所等单位将装饰装修工程交由无资质的单位（个人）设计、施工，未申请办理装饰装修施工许可等手续；且未能确保消防设施完好有效，未有效组织人员逃生，导致大量人员伤亡。以上单位场所在落实主体责任中走过场、搞变通，为事故发生、扩大及造成伤亡埋下祸根。
（三）消防安全管理能力不强，隐患排查整治和日常监管执法流于形式。消防安全涉及各行各业、千家万户，管理对象不特定性明显，任何一级党委、政府和行业部门、社会单位履职不到位，都可能引发事故。此次事故暴露出，自贡市各级政府和相关部门开展消防安全隐患排查整治自我设“限”、流于形式，领导带队督查、部门联合检查、基层日常巡查的重点不明确、能力不专业、执法不严格，检查和执法震慑效果不明显。2005年以来，九鼎大楼在未办理消防整体验收、人防验收的情况下，取得建筑竣工验收及备案手续，即投入使用。2015年，自贡高新区城管执法大队对九鼎大楼六层违法建设作出的行政处罚决定，至今未执行。2018年以来，九鼎大楼部分楼层逐步闲置，相关部门认为整栋大楼处于停用状态，导致建筑本身及内部多个人员密集场所长期漏管失控。2022年以来，自贡高新区、丹桂街道及商务、经济运行、消防等相关部门五一、国庆、春节等重大节假日以及日常巡查组织到九鼎大楼检查，未查出相关违法违规行为和安全隐患；住房城乡建设、市场监管、社会事业[97]、城管等部门甚至未开展过检查，导致违法违规问题长期得不到查处。加之电梯监管措施不实不细、拆除环节长期放任不管，危险化学品、城镇燃气的监管存在盲区，为违章作业提供了可乘之机。以上种种问题表明，自贡市各级政府和相关行业部门检查、执法力度同事故风险水平和隐患体量不相适应，将消防安全风险化解在源头的有效手段不多，缺乏对安全隐患立行立改的过硬措施和监督机制，导致事故风险不断积累。
（四）重点行业领域监管缺乏合力，关键环节失控漏管。经济社会的快速发展，带来生产经营主体不断扩充、业态多元、更迭频繁，风险挑战加剧，更需要相关行业部门齐抓共管、主动作为和联合监管。此次事故暴露出，自贡市在开展电气焊全链条安全管理、高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等专项治理不力，尤其是对“小、散、杂”动火作业缺乏动态监管查处机制，不能及时发现违规作业并予以制止，未采取有效措施遏制无证、违规动火作业行为。商务部门未将九鼎大楼纳入商业综合体进行监管；住房城乡建设部门对九鼎大楼内装饰装修工程施工许可和消防验收备案职责履行不到位；消防部门未将九鼎大楼、百福佳超市纳入消防重点单位进行监管，未掌握圣士台球会所、美吉茶餐厅等场所消防安全情况；市场监管部门对九鼎大楼电梯使用单位未依法履行管理义务督促指导不力；社会事业部门未对圣士台球会所进行有效的安全管理；城管部门未能查处九鼎大楼违法建设问题。属地各级党委、政府对九鼎大楼及相关经营单位长期存在的消防安全隐患和违规施工、动火、改造等问题失管失察。以上各种问题表明，自贡市各级政府和相关部门的安全监管缺乏“靠前一步、主动监管”的意识，麻痹大意、放松监管，导致建设工程“外控机制”、动火作业、电梯管理、消防设施、教育培训演练等重点环节环环失控，没有形成安全监管合力，为事故隐患滋生创造了条件。
（五）从业人员安全素养不高，初期应急处置不力。从业人员应当严格落实岗位安全责任，掌握岗位所需的安全生产知识和技能，增强事故预防和应急处置能力。此次事故暴露出，相关涉事单位及个人消防安全意识淡薄、消防安全应知应会掌握不牢，应急处置能力不足。明某某、刘某某等现场作业人员最早发现火情，最应该采取有效措施组织扑救，但简单实施处置未果后，急于转移作业设备逃离现场，未及时告知业主和其他单位，没有为大楼人员逃生赢得时间；九鼎集团将消防水泵控制柜设置为手动状态，值班人员没有消防职业资格，消防设施设备不熟悉，火灾发生后未前往水泵房手动启动消防水泵，未第一时间向大楼内经营单位通报火情；圣士台球会所未第一时间组织有效逃生，顾客和部分员工不知晓逃生路径，一名员工打开通往毗邻闲置区域的门观察火情，返回后未关闭该门，致使大量高温烟气快速涌入会所。以上问题反映出从业人员对消防安全漠不关心、毫不重视，没有经过规范的消防安全培训，组织疏散和逃生自救能力弱，面对突发情况等待观望、不知所措，错失最佳处置和逃生时间。
六、事故整改和防范措施建议
（一）强化风险意识、底线思维，扛牢防范化解重大风险政治责任。习近平总书记指出，“要健全风险防范化解机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。”各级党委、政府和各部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神，增强抓好安全生产和消防工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，把坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”体现到具体行动上、落实到实际工作中，以高质量发展促进高水平安全，以高水平安全保障高质量发展。各级党委、政府特别是自贡市要坚持“党政同责、一岗双责”要求，严格落实属地安全生产和消防安全管理责任，着力构建共治共管的火灾风险防控体系，规范完善市县乡三级消防工作协调机构职能，动态研判破解本地区消防安全管理风险难题，制定务实管用的消防安全管理措施，切实将风险研判到位、措施落细、工作落地，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）强化责任落实、依法管理，压紧压实主体责任。各类生产经营单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》，建立健全全员安全生产责任制，严格执行安全生产和消防安全管理规定，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，配齐配强专兼职安全管理人员，保障消防工作所需资金，常态化组织开展安全教育培训和消防应急演练，提高应急处置和逃生能力。城市建成区以及农村乡镇场镇范围内多业态混合经营场所、人员密集场所、“九小场所”、大型群众性活动举办场所等“四类重点场所”开展电气焊施工动火作业的，要严格执行电气焊施工动火作业审批要求和申报义务，按照“应报尽报”原则，如实上报作业地点、时间、人员、类型等关键信息。高层建筑、多业态场所产权单位、管理单位要对照突出风险情形开展自查自改，公开作出消防安全承诺。超高层建筑、大型商业综合体产权单位、管理单位要组建专业消防安全管理团队，根据需要聘请有资质人员加强消防安全管理，培育消防安全“明白人”，提高安全管理水平。符合消防安全重点单位界定标准的单位场所要按照规定主动向消防部门申报。既有建筑室内装饰装修工程要按规定发包给具有相应资质的设计、施工等单位，依法向住房城乡建设部门申办施工许可证和消防设计审查。其他小型施工活动要委托具备相应资格的专业单位或作业人员实施。物业服务人要按照有关法律法规要求和物业服务合同约定，严格履行消防等安全管理责任。消防技术服务机构要按照有关要求，维护保养建筑消防设施，确保完好有效。
（三）强化行业监管、严格执法，合力筑牢安全生产防线。各地有关部门要严格落实“三管三必须”要求，进一步明确安全生产和消防安全管理责任，深入开展针对性消防安全专项检查治理。要强化对长期闲置、年久失修的建筑和部位的管理，及时清理可燃物，保持防火防烟分隔、消防设施的完整好用。要加强对多业态、多产权建筑的安全监管，深化“省级综合督查、市级联合抽查、县级全面排查、乡级全覆盖检查”模式，摸清底数和隐患存量，分级分类建立台账清单和整改责任清单。市级行业部门要通过建立隐患通报、信息共享、会商协调机制，加强对本行业消防安全工作的指导，突出社会单位主体责任落实和初起火灾处置的监督检查。县级行业部门要严格落实消防安全管理，定期督促检查行业消防工作，限期整改消除火灾隐患和突出问题，逐级落实行业消防安全管理责任，严格依法审批涉及消防安全事项。乡镇基层力量要全面应用“消防安全综合治理排查整治系统”，逐条街、逐小区、逐门店、逐建筑实施检查，并强化跟踪整改。督促建筑管理单位切实落实管理责任，明确入驻场所消防安全责任边界，防止“一处存患、全局失效”。要及时更新“双随机、一公开”检查对象名录库，加强对消防安全重点单位和商业综合体、“九小场所”、消防技术服务机构的监督检查，有效解决安全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、不具备从业条件承接消防技术服务活动等问题隐患，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。
（四）强化系统治理、综合施策，抓实动火作业全链条监管。各地各有关部门要紧盯重点综合施策，扎实开展以施工动火作业为重点的消防安全专项整治行动，全面推广“蜀安·焊”安全管理大数据平台，通过企业申报、群众举报、社区上报，强化对全省电气焊设备、动火作业人员以及“四类重点场所”的闭环监管。要聚焦“管设备、管人员、管场所”三个重点环节，严格设备管理，坚持“谁使用、谁负责”，强化电气焊设备市场准入监管，建立设备管理台账，全面掌握设备类型、权属和主要参数等底数；严格用工管理，建立完善电气焊作业用工平台，督促用工企业、施工单位落实持证上岗，严禁聘用无证人员电气焊作业，严厉查处无证动火作业行为；严格现场管理，坚持“谁施工、谁负责”，督促生产经营单位履行动火审批手续、遵守安全操作规程，明确现场监护人员，落实安全分隔、可燃物清理、延时看护等措施。要紧盯限额以下“小施工”等重点环节，发动物业管理、群众志愿者等，加强安全宣传引导，增强群众施工动火作业安全防范意识，探索利用物联网、5G技术等创新举措，加强安全监督管理和抽查检查，着力破解电气焊施工动火作业体量大、隐蔽性高、动态监管难等问题，严防“小施工”酿成大事故。要针对建筑设计、建设、竣工、使用等全生命周期，开展消防安全检查，依法查处未批先建、私自改建扩建、采用易燃可燃材料装饰装修、未经消防验收（备案）或验收（备案抽查）不合格擅自投入使用、不具备消防安全使用条件等违法违规行为。要加强气割气源日常安全管理，强化隐患排查和风险提示，严厉打击违规储存、经营、运输、使用液化石油气等问题，严防工业氧用于违规的气割气焊作业。自贡市要健全电气焊全链条安全管理机制，制定过硬措施，压紧压实监管责任。
（五）深刻汲取教训、完善机制，推动消防安全常治长效。各地各有关部门要深刻汲取此次重大火灾事故教训，举一反三，从制度上找漏洞、从作风上找差距、从措施上找短板，要采用多种形式，分行业、分类别、分单位，组织安全大培训、大演练，加强动火作业安全专项培训，增强从业人员岗位安全意识和自救互救能力；要结合本地区行业领域监管实际，对已明确安全生产监督管理职责的，要持续压实部门监管责任，对台球室、棋牌室等安全生产监督管理职责不明确、有交叉的，由县级以上人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》和《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号），按照业务相近的原则确定监督管理部门；要推动乡镇街道落实消防工作办公室和消防工作协调机制建设，发动公安派出所、社区、网格等基层力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理，坚决消除消防安全监督管理的盲区漏洞，防止责任悬空。住房城乡建设部门要探索研究限额以下小型施工活动的安全监管措施，自贡市要先行先试，研究建立小型施工活动安全生产信息登记和公示制度，明确现场安全隐患日常巡查和监督检查职责，依法及时查处小型施工活动违法行为，强化消防工程施工单位日常管理；市场监管部门要制定出台电梯等特种设备全生命周期安全管理的制度规定，特别是要督促产权单位（含大型商业综合体）采取必要措施，针对电梯拆除、报废、注销等消除使用功能环节以及电梯拆除动火作业，进一步健全安全监管责任，落实拆除方案报批、现场核查、专业指导等必要程序措施，完善气瓶等特种设备的监督管理，补齐监管链条；消防部门要运用信息技术手段，提高预警预测能力，紧盯高风险场所和低设防区域，实行分级分类差异化监管，抓好消防安全重点单位动态监管，强化重点场所开业前检查和消防技术服务机构日常管理。各级各有关部门要形成互通建筑经营信息变化情况的机制，对发现的建筑内存在使用性质变更、从闲置转为在用、经营业态有增加等情况及时通报相关主管行业部门与监管部门。要建立健全安全生产有奖举报制度和企业内部隐患报告奖励制度，充分发挥群众和一线员工“吹哨人”作用，共同推动公共安全治理模式向事前预防转型。
